姓   名

性  别

出生年月

文化程度

民  族

籍    贯

工作单位

职  务

婚姻状况

手   机

宅  电

e-mail

QQ

Skype

信  仰

现居住地

注：紧急情况下可联系的重要亲属和电话〔必填〕

亲属1姓名

电 话

亲属2姓名

电 话

您怎么想到要来预约？希望咨询哪方面的问题？（简述）

您希望通过咨询达到怎样的目标？预计要通过多少次咨询达到这些目标？

您对咨询师有什么期望？你想象中心理咨询师和你的关系是什么样的？ 

您期望的会谈形式? (远程或面询？心理咨询或精神分析？)你想象中心理咨询或精神分析是如何进行的？

对您来说较为方便的咨询时间是？

对您来说较为合适的咨询收费是多少？

是否愿意心理咨询/分析结束后接受随访？

是否愿意成为科研/教学案例？

主 要 家 庭 成 员

关  系

年 龄

文化程度

职  业

是否共同生活

病  史

祖 父

祖 母

外 公

外 婆

父 亲

母 亲

配 偶

兄弟姐妹

人数（  ）

子  女

人数（  ）

如果您曾经接受过心理咨询/治疗和心理测试，请列出

咨询/治疗时间

地 点

咨询/治疗内容

结    果

测试时间

地 点

测试内容

结    果

请简要描述在你成长中对你来说有重大影响的事件：