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来访者预约表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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文化程度 |
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民 族 |
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籍 贯 |
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工作单位 |
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职 务 |
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婚姻状况 |
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手 机 |
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宅 电 |
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Skype |
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信 仰 |
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现居住地 |
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注:紧急情况下可联系的重要亲属和电话〔必填〕 |
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亲属1姓名 |
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电 话 |
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亲属2姓名 |
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电 话 |
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您怎么想到要来预约?希望咨询哪方面的问题?(简述) |
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您希望通过咨询达到怎样的目标?预计要通过多少次咨询达到这些目标?
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您对咨询师有什么期望?你想象中心理咨询师和你的关系是什么样的? |
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您期望的会谈形式? (远程或面询?心理咨询或精神分析?)你想象中心理咨询或精神分析是如何进行的?
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对您来说较为方便的咨询时间是?
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对您来说较为合适的咨询收费是多少?
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是否愿意心理咨询/分析结束后接受随访?
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是否愿意成为科研/教学案例?
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主 要 家 庭 成 员 |
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关 系 |
年 龄 |
文化程度 |
职 业 |
是否共同生活 |
病 史 |
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祖 父 |
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祖 母 |
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外 公 |
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外 婆 |
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父 亲 |
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母 亲 |
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配 偶 |
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兄弟姐妹 人数( ) |
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子 女 人数( ) |
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如果您曾经接受过心理咨询/治疗和心理测试,请列出 |
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咨询/治疗时间 |
地 点 |
咨询/治疗内容 |
结 果 |
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测试时间 |
地 点 |
测试内容 |
结 果 |
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请简要描述在你成长中对你来说有重大影响的事件: |
电话:0515-83097869 15366587869 QQ:2696176280
中心地址:江苏省盐城市解放北路32号(盐城富邦家用电器有限公司六楼)
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