盐城渺渡心理咨询中心咨询协议

尊敬的来访者：

为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述：

1关于保密和例外情况

1.1保密

心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。

1.2保密例外

1）经过来访者同意。如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”，属于部分保密例外对象，也就是说，咨询诊断、咨询计划等内容会在特殊情况下向来访者的重要他人透露。这是得到来访者授权的。

2）法律规定的例外情况：

在下列情况中，您的咨询师可以不经过您的同意或授权，使用或披露您的个人信息：

①来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；

②来访者正在遭受虐待；

③来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时，来访者卷入司法或行政程序时。

④对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写。

⑤来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病，自知力不完整，需要住院治疗时，咨询师会通知来访者的监护人有关来访者的诊断信息和严重程度信息；

1.3录像录音

 1）咨询师录音、录像前会征求来访者意见，并签订相关协议；

     2）来访者对会谈过程录像、录音前，需要征求咨询师意见，录音、录像资料一般只用于来访者自身复习使用，不可用于其他用途，并须复制一份给咨询师存档。

2关于咨询时间和费用

2.1 收费

1. 咨询收费标准为人民币400元/节，个人咨询的一般面谈时间是每节50分钟，10分钟为咨询师整理总结时间。特殊情况（如创伤干预、实境脱敏干预等）的时间可以延长到2节以上，收费按照实际使用节数计算；系统排列每次1000元。家庭治疗每次90分钟，400元/人

2. 咨询收费有可能会根据物价上涨水平和咨询师生活所需波动上涨，一般在涨价前1个月会通知来访者，近年来每年约涨价100元左右；

        3）咨询付费是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费，并不是为保证咨询结果付费，即便咨询效果不佳或无效，来访者仍需付费。

   4）本中心不具备公益性质，如果你需要公益性质的服务，会为你提供转介信息。

   5）如远程咨询，可每月五号左右，把咨询费转款到咨询师提供的银行账号，一次性交费不多于50次的费用，然后逐次扣除，如果预付费用到涨价时期未用完，余额按照新涨价的费用扣除。

   6）面询可以当面交费。每次交纳当次费用，或一次性交费不多于50次的费用。然后逐次扣除。

   7）付费为预先付费，如来访者觉得咨询费不合适，可以提出转介；

   8）连续两次违约或连续4次不支付咨询/分析费用，则会被视为自动停止咨询，不再保留预约时间。

    

   2.2 时间

   1）咨询会谈会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原标准收费；

   2）取消预约，是指至少在咨询前12小时通知咨询师，取消咨询不收费；

   3）咨询违约，是指在约好时间内来访者没有出现，仍需交全费。如果是因为不可抗外力因素导致咨询违约，则不收费；

   4）咨询师自己提前12小时取消咨询不赔偿来访者，会在双方协定时间另外预约一次；

   5）咨询师违约，则需要为来访者提供一次免费咨询；因不可抗因素导致违约，则不需赔偿；

   6)本中心不具备危机干预条件和能力，如果你出现需要危机干预的情况（如自杀、精神崩溃等），需要打电话给各地危机干预热线咨询，或自行到相关机构的急诊中心就诊。咨询师可提供相关信息。 (见附录一，危机干预机构联系方式）

   7）咨询的开始1-4次称为“评估性访谈”阶段。根据评估的结果列出干预方案，并实施干预方案。评估性访谈和正式访谈一样需要付费。

   8）本中心采用固定预约制，一旦确定好时间，如每周三下午三点，以后都会持续为此时间，不会每周需要重新安排预约时间。请确定你有固定可安排时间参加会谈。

    

   3关于来访者的权利和咨询师的职责

   咨询过程中，来访者与咨询师有其相应的责任、权利和义务。

   3.1来访者的权利和义务：

   1）来访者可以根据个人意愿选择咨询师，有权利选择或更换合适的咨询师；

   2）对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权和选择权。

   3）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面；

   4）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

   5）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

   6）积极完成双方商定的各种练习；

   3.2咨询师的权利和义务：

   1）严格遵守保密等咨询行业伦理原则；

   2）心理咨询师要尽量避免与来访者之间建立咨询关系以外的任何其他关系。尤其是在咨询关系存在期间，不得利用来访者组获得咨询收费以外其他经济利益，以及和来访者以及其重要他人发生性关系；避免双重关系原则一般来说，也适用于咨询关系结束后的双方关系，即双方咨询结束后仍然保持前任咨询师和前任来访者关系，而不会就此发展非咨询性关系，除非特殊情况一定需要发展双重关系，可申请相关行业伦理协会批准。

   3）心理咨询师保证胜任能力，定期参加专业学习和案例讨论会。

   4）心理咨询师不得因来访者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者；

   5）有权选择合适的来访者；有权了解与来访者心理问题有关的个人资料；

   6）心理咨询师在咨询关系建立之前，须让来访者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及来访者自身的权利和义务，向来访者介绍自己的专业背景；

   7）在咨询无效或失败时，咨询师必须提出转介或中止咨询。

   8）心理咨询师在对来访者进行工作时，应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与来访者达成书面协议；

    

   4关于专业范围、咨询方法、咨询关系、咨询损害、第三方付费、重要他人约谈

   4.1专业范围

   本中心咨询专业范围为成年人焦虑、抑郁心态的心理咨询，以及婚恋问题、家庭关系问题、亲子关系问题、儿童教育问题等，咨询过程中，如发现来访者有超出本中心咨询能力范围的情况，会提出转介，或建议来访者进行合并的、由其他咨询师进行的其它方式咨询等；

   4.2咨询方法

   咨询方法会根据来访者具体的问题，以及咨询师自己所学选择，一般会选择有研究证据支持有效的疗法，如某些认知行为疗法或某些精神动力学疗法。     

   4.3咨询关系

   咨询关系是促进咨询进行的主要条件，甚至比咨询技术还重要。所以咨询很多时间会用来探讨咨询师-来访者的彼此关系，来访者需要主动积极报告自己对咨询师的情感和想法，尤其是那些对咨询进程有影响的内容，如对咨询师的愤怒、猜疑、爱慕等。

   4.4咨询损害、转介、咨询中断和咨询结案

   1）某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，这是咨询过程中必要的“损害”，就如外科手术必然会损伤健康组织一样，需要得到来访者的谅解、支持和授权。

   2）咨询师在咨询过程中，如发现来访者有超越自己专业范围的情况，会提出转介或合并咨询，之前进行的咨询仍然收费，并不退费；

   3）咨询长期无进展，咨询师会提出转介或中断咨询，之前进行的咨询仍然收费，并不退费；

   4）咨询结束后，咨询师成为来访者的“前任咨询师”，仍然会保持适当专业伦理和专业界限。

   4.5第三方付费

   咨询中遇到第三方付费情况时，咨询师有需要和第三方会谈，如果第三方是公司或机构，则来访者的隐私保密性可能会受到影响，需另外签订协议；

   4.6重要他人约谈

   咨询早期、中期、后期，咨询师都有可能提出约见来访者重要他人，在约见之前会和来访者协商。  

    

   5 远程咨询                                            

    5.1软件、硬件准备

    1）远程会谈推荐使用的软件为QQ

    2）手机

    总体上来说软件通话效果和稳定性超过手机通话，但是某些特殊情况下需要合并使用手机，请准备好手机以及相应耳机。部分高性能智能手机可以使用软件通话。

    3）环境、耳机、线路

   远程咨询的环境需要是封闭、可自由表达、不受干扰的房间。

   一般来说，需要佩戴耳机以保证通话效果。

   如使用无线网络，请确保周围环境信号稳定性，建议使用家庭专用网络，不要使用公众网络。

    4)技术胜任性

    请确保你具有电脑和远程通讯所需的知识和技术，如安装软件、重启、调试音频/视频，断线后重新连接等等；

   5.2意外和收费

      1）远程咨询收费和面询一样；

      2）来访者需要在咨询前调整好软件和硬件，咨询开始后软/硬件调整时间计算为咨询时间；

      3）非人为因素如网络连接、软件服务器问题造成的咨询时间耽误，如果在20分钟以内解决，仍然收费，如果超过20分钟，此类问题仍然未解决，则本次咨询取消，不收费；

       4）其他非人为因素造成的远程咨询无法进行，如环境噪音过大、电脑突发故障、断电等，则本次咨询取消，不收费；

       5）远程咨询需要合并远程电话时，由来访者致电咨询师；

   5.3 远程限制

   1）某些远程软件可能有软件提供方的第三方随机监控和关键词过滤功能，会对咨询保密性有一定影响；

   2）远程咨询偶尔出现图像不清、声音过近或过远等，会让某些来访者感觉不适应；

   3）如来访者对上述特点有顾忌，则不应选择远程咨询，可提出转介或转为面询；

   4）来访者的某些情况不适合远程咨询，咨询师也会及时提出转介或转面询。  

   5.4 会谈外联系、电子邮件。

   电子邮件、qq留言等，仅限于通知咨询会谈时间的变更，交接费用等。咨询师在非工作时间，不会阅读来访者电子邮件或qq留言，也不会回复。

   6有效期 ： 本协议有效期一年。

   7 其他及补充条款。

    

   我确认：我已读过、也明白和同意以上全部内容。（请签名、写上日期，并保留一份。）

   　　　　　　　　　　　　　

   来访者签名：　　                          咨询师签名：

    

   日      期：　                            日      期：  

    

    

    

   附录一 危机干预机构联系方式

    

   1.部分防止自杀电话

   中国心理危机与自杀干预中心救助热线        800-810-1117  （010）62715275生命热线，(+852) 23820000 （香港地区）

   撒玛利亚热线，(+852)28960000（香港地区）

   上海市危机干预中心,021-64383562

   北京危机干预中心,800-810-1117,010-82951332

   上海林紫心理咨询中心,021-64333183,64333512

   2. 其他地区危机干预和心理支持机构热线电话

   北京协和启迪心理咨询中心救助 热 线      （010）65132928

   南京生命求助热线                                      （025）86528082

   杭州心理研究与干预中心救助热线                 （0571）85029595

   武汉市精神卫生中心危机干预中心救助热线     （027）85844666 / 51826188

   深圳心理危机干预热线                               （0755）25629459

   广州市青少年心理健康热线                         （020）83182110

   天津市心理危机干预热线                            （022）96051199

   四川省心理危机干预中心热线                      （028）87577510 / 87528604

   湖南省《法制周报》心理危机干预中心热线    （0731）4839110

   重庆市心理危机干预中心热线                      （023）66644499

   青岛市心理危机干预中心自杀干预热线          （0532）85659516

   石家庄心理危机干预热线                            （0311）6799116

   北京1980阳光部落心理咨询热线              （010）68001980

   苏州西园寺观世音心理疏导热线       （0512）65833539（每周二、四、六晚19：00——21：00）

   3．上海精神卫生中心地址：徐汇区宛平南路600号，电话：34289888